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Les neuropathies métaboliques

Auteur : Docteur Perrine Devic. Service d’explorations fonctionnelles neurologiques, Centre Hospitalier Universitaire lyon Sud, Hospices Civils de Lyon.

Les neuropathies métaboliques résultent de l’accumulation ou de la carence d’un composé organique participant au métabolisme. S’il est possible d’aborder ce sujet en listant les différents métabolites impliqués (Gwathmey et coll.), nous proposerons d’aborder le sujet du point de vue clinique, en examinant les grands cadres électrocliniques les plus fréquemment rencontrés. Dans une seconde partie nous préciserons les spécificités des carences en cuivre et vitamine B12 à ne pas méconnaitre. Les neuropathies par dépôt amyloïde sont exclues de cette fiche, celles liées au diabète seront détaillées dans une fiche dédiée.

Les signaux d’alerte orientant vers une cause carentielle sont listés ci-dessous :

  • Dénutrition, éthylisme,
  • Malabsorption,
  • Néoplasie évolutive,
  • Chirurgie digestive dont bariatrique,

Neuropathies métaboliques : que rechercher face aux grands cadres syndromiques ?

1. La neuropathie longueur dépendante axonale sensitivomotrice à prédominance sensitive

C’est la présentation la plus fréquente, que l’on affinera selon le mode d’installation, l’évolutivité et les signes associés comme suit. Les causes les plus prévalentes (diabète, carence vitaminique B9 ou B12, éthylisme) sont souvent intrinquées entre elles.

Neuropathie « plus »

Dans ce cas la neuropathie est associée à des signes caractéristiques qui guident la démarche étiologique :

  • Surdité : carence vitamine B2, Refsum, mitochondriopathie,
  • Atteinte bulbaire : carence vitamine B2,
  • Ataxie cérébelleuse : carence vitamine B2, mitochondriopathie, carence vitamine E, Refsum, xantomatose cérebrotendineuse, abetalipoprotéinémie,
  • Atteinte d’un nerf cranien : Tangier,
  • Ophtalmoplégie : mitochondriopathie,
  • CPK élevées : mitochondriopathie, neuroacanthocytose,
  • Cutané : xanthome (Tangier, CTX), xérose (Refsum), angiokératomes (Fabry)

Neuropathie chronique ou « froide »

La neuropathie s’installe en quelques années, insidieusement. Sera recherchée une carence en vitamine B1, B9, B6, B12, Cu, vitamine E et C, une intolérance au glucose, un diabète.

Neuropathie subaiguë ou « chaude »

Installation en quelques mois ou semaines. Il faudra rechercher une carence en vitamines B1, B9, B6, B12, C, Cuivre.

 

2. La neuronopathie sensitive ou ganglionopathie

L’excès de vitamine B6 est de loin la cause métabolique la plus fréquente. Parmi les causes plus rares : la carence en vitamine E, une mitochondriopathie.

 

3. La polyradiculoneuropathie

Les carences en B1 (élévation des lactates sériques), cuivre ou B12 peuvent conduire à un authentique tableau de polyradiculoneuropathie aigue, subaiguë ou chronique.

 

4. La neuropathie longueur dépendante myélinique ou axonomyélinique

Il s’agit d’un cadre plus rare dans lequel sera recherchée une leucopathie, en faveur d’une anomalie du métabolisme lipidique. La neuropathie observée peut être en lien avec une adrénomyéloneuropathie, une maladie de Tangier (doser HDL-C), de Refsum (doser l’acide phytanique), une xantomatose cérebrotendineuse (doser le cholestanol), une abetalipoprotéinémie (diminution LDL, VLDL, pas d’ApoB), une maladie de Krabbe /une leucodystrophie métachromatique/un déficit en PDH (doser les enzymes leucocytaires), un déficit en MTHFR ou en cobalamin C (doser les vitamines B9, B12, l’acide méthylmalonique, l’homocystéinémie).

Attention, bien que le métabolisme lipidique soit affecté dans ces entités, la neuropathie peut dans certains cas être axonale.

5. La neuropathie des petites fibres

En dehors de l’amylose, une intolérance au glucose, un diabète, une carence en vitamine B1, B12, une maladie de Fabry et de Tangier représentent les causes métaboliques de ce cadre syndromique.

 

Focus sur les spécificités des carences en cuivre et vitamine B12

Cuivre

Le spectre des carences cupriques s’est considérablement élargi au cours des dernières années (Taylor et coll.). En sus de la classique sclérose combinée de la moelle, sont apparues d’autres présentations :

  • Neuropathies longueur dépendante sensitivomotrices à prédominance sensitives, neuropathies sensitives,
  • Formes pseudo-polyradiculonévrite,
  • Atteintes motoneuronales pseudo SLA,

Par ailleurs, si une carence en cuivre secondaire à une atteinte gastroduodénale ou à une chélation par le Zinc est volontiers identifiée, 30% des cas rapportés dans une série récente restent idiopathiques, imposant de ne pas restreindre le dosage du cuivre aux seules circonstances favorisantes, telles que l’excès de zinc (utilisation de pate dentaire adhésive, compléments alimentaires).

Il faut considérer la possibilité d’une carence cuprique devant une PRN réfractaire au traitement immunomodulateur.

Traitement : supplémentation orale selon le schéma suivant :
6 mg/j pendant une semaine, puis 4 mg/j une semaine, puis 2 mg/j.

Vitamine B12

Les carences en vitamine B12 entraînent :

  • une sclérose combinée de la moelle
  • une neuropathie axonale sensitivomotrice,
  • une neuropathie sensitive pure,
  • une neuropathie démyélinisante myélinique (Stabler).

L’évaluation de l’homocystéinémie, de l’acide méthylmalonique est fondamentale compte-tenu de l’occurrence de carences fonctionnelles en vitamine B12 (en particulier dans le contexte d’hépatopathie, de néoplasie évoluée, de chimiothérapie) où le taux de B12 est normal voire augmenté mais la quantité de B12 disponible pour les tissus, diminuée.

La carence fonctionnelle en vitamine B12 pourrait participer à la genèse des neuropathies induites par la chimiothérapie, en faveur d’un monitoring précis des métabolites de la B12 et d’une supplémentation en vitamines du groupe B en oncologie.

Traitement : supplémentation orale ou intramusculaire quelle que soit la cause de la carence en vitamine B12 : 0.5mg à 2mg/j à vie selon la cause (Stabler)

Références

  1. Taylor SW, Laughlin RS, Kumar N, Goodman B, Klein CJ, Dyck PJ, et al. Clinical, physiological and pathological characterisation of the sensory predominant peripheral neuropathy in copper deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;88:839-845.
  2. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. NEJM 2013;368:149-60.
  3. Gwathmey KG, Grogan J. Nutritional neuropathies. Muscle Nerve 2020;62:13-29.

 

Table 1. Carences vitaminiques

   Déficit Tableau clinique
Thiamine (B1) OH / amaigrissement rapide / vomissements / chirurgie gastrique / sepsis > 3 semaines.

Beriberi (PNP SM axonale, atteinte motrice MI volontiers sévère (vs neuropathie par toxicité directe OH), Gayet Wernicke 10-25% cas PNP, Korsakoff, insuffisance cardiaque. Élévation lactates.

Atypiques: PRNA mimant Guillain Barre (critères myéliniques, évolution aigue, inversion rapport medio-sural, dysautonomie), sensible B1 (500mg IV).

Riboflavine (B2) Perte de fonction des genes transporteurs de la riboflavine (SLC52A2 et A3) Syndrome de Brown-vialetto-Van Laere :

début 1 à 21 A (moyenne 8 A), PNP SM axonale ou atteinte motoneuronale, surdité, atteinte bulbaire , ataxie, atrophie optique, insuffisance respiratoire, sensible à la supplémentation en B2. Dysfonction mitochondriale.

MADD (gene EFTDH):

myopathie lipidique sensible à la B2. Rare PNP sensitive axonale. Elévation des acylcarnitines (chaine courte, moyenne et longue) sériques.

Niacine (B3) Dénutrition très sévère /alimentation uniquement de mais non mixtamalisé / OH sévère.

Rarement isolée : pellagre : dermatite, lucite, desquamation, glossite, voix rauque, diarrhée, démence, psychose, sclérose combinée de la moelle, PNP axonomyélinique ou myélinique, à prédominance sensitive (clinique, PGAM souvent conservés).

Piridoxine (B6) Toujours associée à d’autres carences du groupe B sauf si isoniazide (inhibition compétitive B6, 1-2%, genotype acetylateur lent, malnutrition, VIH, grossesse, antagonistes B6 [antirétroviraux, penicillamine]); Attention L-dopa (infusion duodénale) : carence B6, ↑AMM et HCY.

PNP axonale sensitive. Plus rare: PNP à prédominance motrice, NPF.

Biotine (B8) Déficit en biotinidase, auto rec : début dès première année. Leucopathie progressive, épilepsie, neuropathie, ataxie, surdité, atrophie optique, alopécie, dermatite atopique, hypopigmentation. Tableaux tardifs pseudo NMO. Suppl. B8.

Biotin Thiamine Basal ganglia disease, auto rec, gene SLC19A3: tableau pseudo ADEM ou Leigh, avant tout central d’encéphalopathie en partie réversible, favorisé par fièvre. Suppl. B1et B8.

Folate (B9) Fruits et légumes frais, peu cuits. Methotrexate.

PNP axonale SM à prédominance sensitive et grosses fibres myélinisées. Dépression, démence, sclérose combinée de la moelle, atrophie optique. Macrocytose, élévation HCY.