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Protoxyde d’azote et complications neurologiques

Auteurs : Céline Tard, Guillaume Grzych, Claire Douillard, et Sylvie Deheul. CHRU de Lille

Le mésusage du protoxyde d’azote a récemment pris de d’ampleur chez les jeunes, que ce soit en consommation festive en cartouche ou même à visée plus sédative seul dite « au mouchoir » avec des bonbonnes.

Effets indésirables de la consommation de protoxyde d’azote

Les effets indésirables peuvent être aigus : troubles psychiques (hallucinations, anxiété, euphorie…), digestifs (nausées, vomissements) mais sont le plus généralement en neurologie chroniques. En effet, le protoxyde d’azote interfère avec la voie métabolique de la cobalamine (vitamine B12) conduisant à des effets proches de ce qui est observé dans les carences en B12 comme la maladie de Biermer, associant une atteinte neurologique centrale (sclérose combinée de la moelle) et/ou périphérique à type de mono ou polyneuropathie.

Les symptômes rapportés comprennent donc des douleurs dans les membres, des paresthésies ou dysesthésies touchant initialement les extrémités, des troubles sensitifs superficiels, une ataxie et des troubles de la marche, des chutes, une diminution de la dextérité, une fatigabilité ou faiblesse musculaire, un déficit moteur et de possibles troubles vésico-sphinctériens comme des troubles de l’érection. Une évolution ascendante des troubles est souvent décrite.

Les symptômes surviennent généralement plusieurs semaines à plusieurs mois après le début de la consommation, cependant dans quelques cas les délais déclarés sont plus courts.

Les consommations à l’origine de ces troubles, initialement identifiées comme régulières et massives (plusieurs dizaines voire centaines de cartouches à usage culinaire ou bonbonnes quotidiennes pendant plusieurs semaines), semblent parfois réalisées en quantités plus faibles ou semblent plus intermittentes (consommation uniquement le week-end, nombre limité d’épisodes de consommation).

Sur le plan biologique

Le protoxyde d’azote inactive la méthionine synthase (qui transforme l’homocystéine en méthionine), dont la vitamine B12 est cofacteur. La carence en vitamine B 12 ne serait donc pas la cause des symptômes neurologiques en cas d’intoxication chronique au protoxyde d’azote mais pourrait être un facteur favorisant les formes plus sévères.

L’hyperhomocystéinémie induite par l’inactivation de la méthionine synthase peut également entraîner des complications thromboemboliques, artérielles, ou veineuses, y compris neurologiques.

Prise en charge

La prise en charge diagnostique nécessite un avis neurologique rapide, afin d’écarter les diagnostics différentiels et notamment un syndrome de Guillain Barré, et d’orienter la prise en charge du patient, y compris addictologique.

Le traitement repose sur l’arrêt complet et effectif de la consommation, l’administration de vitamine B 12 et une rééducation fonctionnelle adaptée. Les modalités de la prévention thrombo-embolique sont à discuter au cas par cas selon la perte de la marche, le taux d’homocystéinémie.

Il n’existe pas de consensus concernant le traitement par vitamine B12 mais on peut s’inspirer de celui proposé dans la maladie de Biermer. Ainsi dans les cas graves, une administration parentérale initiale, afin de recharger rapidement les stocks de vitamine B12, peut être proposée avec relais per os jusqu’à disparition des symptômes et/ou correction des stigmates biologiques. Il convient de cherche d’autres causes d’hyperhomocystéinémie comme les déficits vitaminiques (B9 et B6) et l’insuffisance rénale. Cependant, on attendra les dosages biologiques avant de supplémenter en B6 (toxicité neuropathique en cas de surdosage) et en folates (possible aggravation, voir travaux sur modèle animal de van der Westhuyzen et al. 1982). Enfin, les causes génétiques sont rares mais doivent être évoquées en cas d’hyperhomocystéinémies sévères qui persistent malgré le sevrage en protoxyde d’azote ou la correction des carences vitaminiques suscitées.

Conclusion

Il existe peu de données dans la littérature concernant l’évolution et le risque de séquelles neurologiques. Les résultats sont variables selon les études, une résolution complète des lésions est possible, des séquelles sont décrites, d’autant plus importantes que le délai diagnostic et le retard d’arrêt du protoxyde d’azote après début des symptômes est long.

Fiche relue le 19 octobre 2021 par le Dr Aurélie Siri et le Pr Jean-Philippe Camdessanché

 

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